Dokumenty potwierdzające prawo do korzystania ze świadczeń zdrowotnych

Od 1 stycznia 2013 r. weszły w życie przepisy ustawy z 27 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz. U. z 13.09.2012 r., poz. 1016) nowelizującej zasady dokumentowania przez pacjentów uprawnień do świadczeń zdrowotnych.

Zgodnie z ustawą o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych prawo do świadczeń zdrowotnych mają ubezpieczeni, czyli:

• wszystkie osoby objęte obowiązkowym i dobrowolnym ubezpieczeniem zdrowotnym, np. pracownicy, osoby prowadzące działalność gospodarczą, rolnicy, a także bezrobotni zarejestrowani w powiatowych urzędach pracy, bezdomni wychodzący z bezdomności, osoby pobierające świadczenia z pomocy społecznej - niepodlegający obowiązkowi ubezpieczenia zdrowotnego z innego tytułu, renciści, emeryci. Osoby te opłacają składkę zdrowotną - bezpośrednio, np. wszyscy prowadzący działalność gospodarczą, bądź pośrednio poprzez płatnika, np. pracodawcę czy ZUS
  
  
• zgłoszeni do ubezpieczenia członkowie rodziny osoby ubezpieczonej, za członka rodziny uznaje się: a) dziecko własne, dziecko małżonka, dziecko przysposobione, wnuka albo dziecko obce, dla którego ustanowiono opiekę, albo dziecko obce w ramach rodziny zastępczej, do ukończenia przez nie 18. roku życia, a jeżeli kształci się dalej - do ukończenia 26. roku życia, natomiast jeżeli ma orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności lub inne traktowane na równi - bez ograniczenia wieku małżonka wstępnych pozostających z ubezpieczonym we wspólnym gospodarstwie domowym.
  oraz osoby nieubezpieczone, które:
  
  
  • spełniają kryterium dochodowe do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej i otrzymały decyzję np. wójta lub burmistrza (ważna jest ona 90 dni od daty określonej w decyzji, którą jest dzień złożenia wniosku);
  • dzieci i młodzież do ukończenia 18 roku życia,
  • kobiety w ciąży i połogu – do 42. dnia po porodzie,
  • osoby bezrobotne zarejestrowane w urzędzie pracy,
  • osoby uprawnione do świadczeń na podstawie przepisów o koordynacji – ubezpieczone w innym niż Polska państwie członkowskim UE, lub Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA), przebywające na terenie RP.

Od 1 stycznia 2013 r. wprowadzona została Elektroniczna Weryfikacja Uprawnień Świadczeniobiorcy (eWUŚ) – elektroniczny system weryfikacji uprawnień do świadczenia pacjenta na podstawie numeru PESEL.

W dalszym ciągu prawo do świadczeń potwierdza także każdy dokument, który wskazuje uprawnienia do świadczeń opieki zdrowotnej. Pacjent może również złożyć oświadczenie o przysługującym mu prawie do świadczeń; wzory oświadczeń dostępne w rejestracji Poradni Genetycznej.

W przypadku negatywnej weryfikacji prawa danego pacjenta do świadczeń w systemie eWUŚ („czerwony ekran”), a także w przypadku, gdy weryfikacja tego prawa za pomocą systemu eWUŚ nie jest możliwa, należy od Pacjenta pobrać oświadczenie o przysługującym pacjentowi prawie do świadczeń albo sprawdzić aktualny dowód ubezpieczenia pacjenta i zanotować w dokumentacji medycznej: „Pacjent przedstawił aktualny dowód ubezpieczenia zdrowotnego – ... [tu należy wskazać rodzaj dokumentu]” albo „Pacjent przedstawił ZUS RMUA z dnia [...], wystawiony przez firmę [...], NIP [...]”.

Dokumenty potwierdzające prawo do świadczeń zdrowotnych:

1. Dla osoby zatrudnionej na podstawie umowy o pracędruk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualnie potwierdzony raport miesięczny ZUS RMUA wydawany przez pracodawcę (nie dotyczy osób na urlopie bezpłatnym powyżej 30 dni),
   aktualne zaświadczenie z zakładu pracy
   legitymacja ubezpieczeniowa z aktualnym wpisem i pieczątką pracodawcy
   
   
2. Dla osoby prowadzącej działalność gospodarczą
   druk zgłoszenia do ubezpieczenia zdrowotnego oraz aktualny dowód wpłaty składki na ubezpieczenie zdrowotne
   
   
3. Dla osoby ubezpieczonej w KRUS
   Zaświadczenie lub legitymacja aktualnie podstemplowane przez KRUS (dowód wpłaty składki w przypadku prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej)
4. Dla emerytów i rencistów
   legitymacja emeryta lub rencisty. W przypadku legitymacji wydanej przez ZUS numer legitymacji powinien zawierać oznaczenie oddziału NFZ
   jeżeli 3. i 4. pozycja numeru zawiera znaki "--", legitymacja nie jest dokumentem potwierdzającym uprawnienia do świadczeń zdrowotnych. W takim przypadku należy przedstawić inny dowód ubezpieczenia. Np. osoba pobierająca rentę/emeryturę ZUS, ale zamieszkała na terenie innego państwa, powinna przedstawić aktualną kartę EKUZ
   zaświadczenie z ZUS lub KRUS (WBA, ZER MSWiA)
   aktualny odcinek emerytury lub renty
   dokument potwierdzający kwotę przekazanej emerytury lub renty, w tym w szczególności odcinek przekazu lub wyciąg
   
   
5. Dla osoby bezrobotnej
   aktualne zaświadczenie z urzędu pracy o zgłoszeniu do ubezpieczenia zdrowotnego
   
   
6. Dla osoby ubezpieczonej dobrowolnie
   umowa zawarta z NFZ i dokument ZUS potwierdzajacy zgłoszenie do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z aktualnym dowodem opłacania składki zdrowotnej
   
   
7. Dla członka rodziny osoby ubezpieczonej
   dowód opłacenia składki zdrowotnej przez osobę, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia zdrowotnego wraz z kserokopią zgłoszenia (druki: ZUS RMUA + druk ZUS ZCNA jeżeli zgłoszenie nastąpiło przed dniem 1 lipca 2008r.)
   aktualne zaświadczenie wydane przez pracodawcę, zaświadczenie z KRUS o ubezpieczeniu członków rodziny, legitymacja rodzinna z wpisanymi danymi członków rodziny wraz z aktualną datą i pieczątką zakładu pracy lub ZUS
   legitymacja emeryta/rencisty z wpisanymi członkami rodziny podlegającymi ubezpieczeniu, potwierdzająca dokonanie zgłoszenia w dniu 1 stycznia 1999r. lub później, wraz z aktualnymi odcinkami wypłaty świadczenia - dotyczy tylko KRUS
   w przypadku dzieci uczących się - pomiędzy 18. a 26. rokiem życia - dodatkowo należy przedstawić dokument potwierdzający fakt
   
   
8. Kontynuacja nauki
   legitymacja szkolna/studencka lub dokument potwierdzający znaczny stopień niepełnosprawności
   w przypadku studentów po ukończniue 26. roku życia - zgłoszenie do ubezpieczenia przez uczelnię (druk ZUS ZZA) oraz legitymacja studencka lub doktorancka
   
   
9. Dla osoby nieubezpieczonej, spełniającej kryterium dochodowe uprawniające do otrzymywania świadczeń z pomocy społecznej
   decyzja wójta (burmistrza, prezydenta) gminy właściwej ze względu na miejsce zamieszkania tej osoby
   
   
10. Dla osoby ubezpieczonej w innym niż Polska państwie członkowskim UE lub Europejskiej Porozumienia o Wolnym Handlu
    poświadczenie wydane przez NFZ (w przypadku zamieszkiwania na terenie RP), karta EKUZ (lub certyfikat ją zastępujący) wydana przez inny niż Polska kraj członkowski UE lub EFTA
    
    
11. Dla osoby przebywającej na zasiłku chorobowym lub wypadkowym

zaświadczenie z ZUS - do końca okresu pobierania zasiłku chorobowego lub wypadkowego - odcinek emerytury lub renty
aktualna rodzinna legitymacja ubezpieczeniowa albo zgłoszenie do ubezpieczenia (druk ZCZA lub ZCNA) wraz z ważną legitymacją studencką/szkolną
w przypadku studentów ubezpieczonych przez uczelnię - ważna legitymacja studencka wraz z dokumentem potwierdzającym zgłoszenie do ubezpieczenia
potwierdzenie przelewu składek (w przypadku osób pracujących na własny rachunek i ubezpieczających się dobrowolnie, emerytów i rencistów).
W przypadku dziecka do 3 miesiąca życia, które nie ma jeszcze nadanego własnego numeru PESEL, prawo do świadczeń powinno zostać potwierdzone numerem PESEL rodzica lub opiekuna dziecka, a następnie sprawozdane z tymi danymi.

W razie nieprzedstawienia odpowiedniego dokumentu ubezpieczenia, w dniu udzielania świadczenia, zostaje ono udzielone na koszt świadczeniobiorcy.

UWAGA!
Powyższe zasady nie obowiązują w przypadku świadczeń udzielanych dzieciom do ukończenia 6 miesiąca życia.

Ustanie prawa do świadczeń:

Prawo do świadczeń opieki zdrowotnej ustaje zazwyczaj po upływie 30 dni od dnia wygaśnięcia obowiązku ubezpieczenia zdrowotnego, na przykład:

• w przypadku ustania stosunku pracy (np. z tytułu umowy o pracę) - po upływie 30 dni od dnia rozwiązania umowy o pracę
• w przypadku zakończenia prowadzenia pozarolniczej działalności gospodarczej - po upływie 30 dni od dnia zakończenia prowadzenia takiej działalności
• w przypadku osób zatrudnionych, pozostających na urlopie bezpłatnym - po upływie 30 dni od dnia rozpoczęcia urlopu; w przypadku osób bezrobotnych - po upływie 30 dni od dnia utraty statusu bezrobotnego
• w przypadku śmierci osoby, która zgłosiła członków rodziny do ubezpieczenia - członkowie rodziny tracą prawo do świadczeń po upływie 30 dni od daty śmierci
• Osobom, które:
• ukończyły szkołę średnią lub wyższą lub zostały skreślone z listy uczniów lub studentów - prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje przez 4 miesiące od zakończenia nauki lub skreślenia z listy uczniów lub studentów
• ubiegają się o przyznanie emerytury lub renty - prawo do świadczenia opieki zdrowotnej przysługuje w okresie trwania postępowania o przyznanie tych świadczeń
• pobierają zasiłek przyznany na podstawie przepisów o ubezpieczeniu chorobowym lub wypadkowym - prawo do świadczeń opieki zdrowotnej przysługuje w okresie pobierania przez te osoby zasiłku

Materiały źródłowe:

1. Ustawa z dnia 27 lipca 2012 r. o zmianie ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
   Poradnik E-WUŚ
2. Ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych
3. Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 20 grudnia 2012 r. w sprawie sposobu, trybu i terminów występowania do NFZ oraz udostępniania przez NFZ świadczeniobiorcy informacji o prawie do świadczeń opieki zdrowotnej oraz o udzielonych mu świadczeniach
4. Zarządzenie Prezesa NFZ nr 103/2012/DSOZ z dnia 24 grudnia 2012 r. w sprawie określenia szczegółowych komunikatów sprawozdawczych XML dotyczących świadczeń ambulatoryjnych i szpitalnych.
5. Obwieszczenie Marszałka Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 25 sierpnia 2008 r. w sprawie ogłoszenia jednolitego teksu ustawy o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanej ze środków publicznych.