28 lutego obchodzony jest Światowy Dzień Chorób Rzadkich, z tej okazji specjalnie dla Państwa przygotowaliśmy wywiad z z prof. dr hab.med. Anną Latos-Bieleńską, Kierownikiem Katedry i Zakładu Genetyki Medycznej Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu i Dyrektorem Centrum Genetyki Medycznej GENESIS. Zapraszamy do lektury!

Czym są choroby rzadkie?

Prof. dr hab. Anna Latos-Bieleńska: To ogromna grupa chorób, spośród 7-8 tysięcy rozpoznanych do tej pory chorób rzadkich (a każdego roku opisywanych jest kilkadziesiąt nowych chorób rzadkich), większość jest uwarunkowana genetycznie. Różnorodność kliniczna genetycznie uwarunkowanych chorób rzadkich jest zadziwiająca: mogą to być zespoły wad, niepełnosprawność intelektualna, choroby neurologiczne, dermatologiczne, okulistyczne, kardiologiczne, nefrologiczne, endokrynologiczne i inne. Choroby rzadkie to również niektóre rzadko występujące nowotwory, choroby autoimmunologiczne, czy choroby zakaźne.

Zgodnie z definicją, choroba rzadka to taka, która występuje z częstością 1 na 2000 urodzeń lub rzadziej. Czyli dla przykładu Zespół Downa, który występuje u jednego na 700 noworodków, chorobą rzadką nie jest, a Zespół Turnera, występujący z częstością 1 na 2000-2500 noworodków płci żeńskiej, chorobą rzadką jest. Wyróżnia się także choroby ultra rzadkie, tj takie, które występują z częstością 1 na 200000 urodzeń na rok lub rzadziej. Przy 400000 urodzeń rocznie, w Polsce byłoby to 2 dzieci rocznie (lub mniej) z daną chorobą ultra rzadką.

Skąd obecnie tak duże zainteresowanie chorobami rzadkimi, po latach milczenia na ten temat?

Z uświadomienia sobie skali problemu. Bo chociaż poszczególne choroby rzadkie występują u niewielkiej liczby osób, to wszystkie razem dotykają aż 6-8% populacji. W Polsce na którąś z chorób rzadkich cierpi 2,3-3 mln osób. W Europie jest to 30 mln osób!

Oczywiście to zainteresowanie chorobami rzadkimi samo nie przyszło. Wielkie zasługi ma francuska genetyk prof. Ségolène Aymé, która zainicjowała działania na rzecz osób z chorobami rzadkimi. Prof. Ségolène Aymé jest mi bliska nie tylko jako genetyk kliniczny, ale także przez to, że prowadziła rejestr wad i przez jakiś czas kierowała EUROCAT, do którego należy także Polski Rejestr Wrodzonych Wad Rozwojowych, prowadzony w mojej Katedrze we współpracy z wybitnymi klinicystami z całej Polski. Prof. Ségolène Aymé utworzyła ORPHANET, będący bazą danych zawierającą informację o chorobach rzadkich i ich leczeniu. Zachęcam do odwiedzenia polskiej strony ORPHANET, prowadzonej przez naszych Kolegów z IP-CZD. Centrum Genetyki Medycznej GENESIS jest na liście ORPHANET jako jednostka prowadząca diagnostykę wielu chorób rzadkich i przychodzą do nas próbki DNA z całego świata z prośbą o wykonanie testu genetycznego.

Dodam także, że w Polsce powstał Narodowy Plan dla Chorób Rzadkich, koordynowany przez IP-CZD. Powstanie takiego Narodowego Planu było wymogiem Rady Unii Europejskiej (Council Recommendation on an Action in the Field of Rare Diseases Adopted by the EU Council of Minister 2009). Z Planem łączymy nadzieję na poprawę opieki medycznej nad osobami z chorobami rzadkimi, ale będzie tak tylko w przypadku, jeśli będą na ten cel przeznaczone odczuwalne środki finansowe.

Działania na rzecz osób z chorobami rzadkimi doprowadziły już do zmiany podejścia do chorób rzadkich, wynikającego z większego solidaryzmu społecznego, chociaż ma to również związek z tym, że w krajach rozwiniętych opanowano wiele częstych problemów zdrowotnych (choćby problem wielu chorób zakaźnych, dzięki masowym szczepieniom ochronnym). Kiedyś główny nacisk kładziono na opiekę medyczną nad chorymi na choroby częste, a na osoby z chorobami rzadkimi patrzono jak na pechowców, którzy muszą sobie radzić sami. Dziś rozumiemy, że każdy z nas mógłby być tym, który zachoruje na chorobę rzadką, każdy może mieć dziecko z chorobą rzadką, jeśli zatem mamy szczęście nie zmagać się z tym problemem, pomóżmy innym, którzy takiego szczęścia nie mieli.

Czy choroby rzadkie są w jeszcze jakiś sposób szczególne, oprócz tego że rzadko występują - z wszystkimi tego konsekwencjami?

Tak, ponad 50% chorób rzadkich dotyczy dzieci. Przebieg większości chorób rzadkich jest ciężki i przewlekły, są one często związane z niepełnosprawnością fizyczną i/lub intelektualną. Wiele chorób rzadkich to choroby prowadzące do przedwczesnej śmierci: około 30% pacjentów dotkniętych tymi chorobami umiera przed 5 rokiem życia, 40-45% przed 15 rokiem życia. Choroby rzadkie to także wielki problem dla systemu opieki zdrowotnej, skoro są one odpowiedzialne za 30% hospitalizacji w szpitalach dziecięcych oraz 10-25% chorób przewlekłych u dorosłych.

Jak wygląda życie osoby z chorobą rzadką?

Spróbujmy przez chwilę wczuć się w położenie osoby z chorobą rzadką, albo rodziców, którzy mają takie dziecko. Proponuję uruchomić wyobraźnię, ja uruchamiam swoją:

„Jestem inna niż moi rodzice, rodzeństwo, koleżanki i koledzy. Nie rozumiem, dlaczego wyglądam dziwnie; albo wyglądam normalnie, ale mam niezrozumiałe objawy. Chodzę do lekarzy, właściwie odwiedziłam już prawie wszystkich specjalistów, nikt nie wie, co mi jest. Miałam bardzo wiele badań, ale one niczego nie tłumaczą. Z powodu mojej choroby czuję się odizolowana od otoczenia, inna, nieakceptowana, gorsza. Trudno mi żyć normalnie, nierzadko jestem kompletnie załamana. Niepokoi mnie też, czy nie nastąpi pogorszenie mojego stanu zdrowia, nie wiem, co jeszcze może się wydarzyć, a lekarze nie potrafią mi na moje pytania odpowiedzieć. Nie wiem, czy tylko ja jedna mam taką dziwną chorobę, czy są na świecie inni, którzy cierpią na to samo. Myślę, że są, ale nie umiem ich znaleźć, bo nie wiem, jak się moja choroba nazywa. Moi rodzice snują różne domysły, dlaczego się taka urodziłam, jesteśmy głęboko zawiedzeni i zniechęceni do lekarzy, którzy nawet nie potrafią powiedzieć, co mi jest. Sytuacja materialna rodziny uległa przez moją chorobę pogorszeniu, dojazdy do specjalistów, badania, rehabilitacja, pochłaniają większość naszych zasobów finansowych.

Wreszcie mam ustalone rozpoznanie, znam nazwę mojej choroby, wiem, że na świecie opisano 200 przypadków (lub odpowiednio 20, 500, lub ustalono częstość występowania na np. 1/20000, 1/50000, 1/500000 urodzeń itp.). Mogę odszukać innych z tymi samymi problemami, będzie mi raźniej. Ale dowiaduję się, że na moją chorobę nie ma lekarstwa. Albo że jest, ale terapia jest strasznie droga i codziennie drżę, żeby udało się włączyć mnie do grupy osób, które są objęte programem terapii i żeby za rok, za dwa, za pięć, nie zabrakło pieniędzy na zakup leku, bo muszę go przyjmować do końca życia.

Często myślę sobie, ze mam, tak jak każdy, jedno życie i zadaję sobie pytanie, dlaczego moje życie jest takie ciężkie?... Mam marzenia, że ktoś pokocha mnie taką jaka jestem, z moją chorobą, ale boję się czy moje dzieci jej nie odziedziczą…”

Skąd tak dobrze zna Pani te problemy?

Choroby rzadkie to codzienność lekarza genetyka. I najtrudniejsze wyzwanie diagnostyczne. Dlatego w Katedrze i Zakładzie Genetyki Medycznej UM w Poznaniu prowadzimy badania naukowe mające na celu poznanie podłoża molekularnego wybranych chorób rzadkich, współpracując z tak znanymi ośrodkami, jak Uniwersytet Columbia w Nowym Jorku, czy Instytut Genetyki Molekularnej Maxa Plancka w Berlinie, a w Centrum Genetyki Medycznej GENESIS opracowaliśmy wielką liczbę testów genetycznych dla wielu chorób rzadkich i z satysfakcją dodam, że na tym polu jesteśmy liderem w Polsce. Bardzo szybko przenosimy osiągnięcia naukowe do praktyki klinicznej i każdego roku tysiące pacjentów, także z zagranicy, korzysta z naszych badań.

A zatem jeśli jest podejrzenie choroby rzadkiej, wskazana jest konsultacja genetyczna?

Tak, jeśli lekarz rozpozna określoną chorobę rzadką uwarunkowaną genetycznie, skierowanie do poradni genetycznej, gdzie możemy zaproponować potwierdzające rozpoznanie badania genetyczne, jest oczywiste, lekarz może do nas także przesłać krew pacjenta na określoną diagnostykę genetyczną. Ale problem w tym, że nierzadko lekarz nie bardzo wie, że być może ma do czynienia z pacjentem z chorobą rzadką. Dlatego do poradni genetycznej należy kierować dzieci z wadami wrodzonymi lub z niepełnosprawnością intelektualną (w wielu przypadkach są to choroby rzadkie), a także z wszystkimi innymi chorobami o niejasnej etiologii.

Dlaczego badania genetyczne w przypadku chorób rzadkich mają tak duże znaczenie?

To wynika z samej natury chorób rzadkich – w większości są to choroby genetyczne. Przede wszystkim wynik testu genetycznego potwierdza rozpoznanie kliniczne lub podejrzenie określonej choroby rzadkiej. Jak wspomniałam, w przypadku chorób rzadkich, najczęściej lekarze nie wiedzą na początku, z czym mają do czynienia, jakie ustalić rozpoznanie. Dziecko dziwnie się zachowuje, nietypowo wygląda, demonstruje objawy, z którymi lekarz się wcześniej nigdy nie zetknął. A z tym wiąże się najczęściej bardzo opóźniona diagnoza. W medycynie, żeby móc w jakikolwiek sposób pomóc pacjentowi trzeba wiedzieć, na jaką chorobę choruje. Jeśli wiemy, to możemy wpływać na przyszłość pacjenta i np. unikać powikłań. Np. w przypadku niektórych chorób rzadkich, występuje jednocześnie wyższe ryzyko nowotworów złośliwych. Wiedząc o tym i monitorując stan zdrowia dziecka za pomocą systematycznych badań, np. USG jamy brzusznej, można wykryć nowotwór na etapie, gdy nie ma jeszcze żadnych objawów klinicznych i uratować dziecku życie.

Inna grupa chorób rzadkich wiąże się z licznymi dolegliwościami dla dziecka, także bólowymi. Ale mały pacjent nie potrafi o tym powiedzieć swoim opiekunom, lekarzom, bo jest np. dzieckiem z niepełnosprawnością intelektualną, a przecież bardzo cierpi. Jeśli ustalimy rozpoznanie, wiadomo, że dziecko natychmiast powinno być odpowiednio leczone, aby dolegliwości ustąpiły.

W końcu, wczesne rozpoznanie chorób rzadkich, które są związane z dużym opóźnieniem rozwoju intelektualnego, umożliwia podjęcie bardzo wczesnych działań stymulujących rozwój dziecka, żeby nie stracić cennego czasu i maksymalnie rozwinąć wszystkie możliwości dziecka. A często zdarza się, że dopiero na etapie szkolnym stawiana jest odpowiednia diagnoza.

Wyniki badań genetycznych są też podstawą poradnictwa genetycznego, możemy odpowiedzieć na pytanie, jakie jest ryzyko urodzenia dziecka z daną chorobą rzadką.

Czy można ustalić ryzyko wystąpienia choroby rzadkiej jeszcze przed narodzinami dziecka, a nawet przed planowana ciążą?

Jeśli w rodzinie występowała określona choroba rzadka, to na ogół tak, i to bardzo dokładnie. Testy genetyczne pozwolą wskazać nosicieli mutacji wśród zdrowych członków rodziny, a badając, w razie potrzeby, także ich partnerów życiowych można określić ryzyko genetyczne urodzenia dziecka chorego. Ale w większości przypadków dziecko z rzadką chorobą genetyczną rodzi się w rodzinie, w której dana choroba rzadka do tej pory nie występowała. Wiele chorób rzadkich wynika z mutacji genów, do której dochodzi jednorazowo, przypadkowo, w komórce rozrodczej. Tego nie sposób przewidzieć. W 2012 roku ukazała się praca przedstawiająca zaskakujące wyniki zsekwencjonowania genomu rodziców i ich zdrowego dziecka – u dziecka było uszkodzonych 60 genów, które u rodziców były prawidłowe! To, że dziecko nie zachorowało wynikało z tego, że uszkodzone geny były recesywne – w parze genów ten drugi był prawidłowy i to wystarczyło, żeby choroba nie ujawniła się. Ale gdyby mutacja „uderzyła” w gen dominujący, byłoby to dziecko chore, prawdopodobnie z jakąś chorobą rzadką.

A czynniki sprzyjające wystąpieniu choroby rzadkiej?

W przypadku chorób autosomalnych recesywnych, a wiele chorób rzadkich tak właśnie się dziedziczy, podstawowym czynnikiem zwiększającym ryzyko chorób rzadkich jest pokrewieństwo partnerów. Każdy z nas jest nosicielem genów dla chorób rzadkich, ale jeśli są to geny recesywne, nie mamy objawów choroby, bo w parze genów, mamy drugi – prawidłowy i jego obecność chroni nas przed zachorowaniem. Jednak gdyby nasz partner był także zdrowym nosicielem takiego samego nieprawidłowego genu, mielibyśmy 25% ryzyka wystąpienia choroby u naszego dziecka. Większą możliwość posiadania tego samego zmutowanego genu mają partnerzy, którzy są ze sobą spokrewnieni, bo mają pulę wspólnych genów – tym mniejszą, im bardziej odległe jest pokrewieństwo. Oczywiście w populacji etnicznie europejskiej, w tym polskiej - to nie jest częsta sytuacja. Średnio jedna na tysiąc par, które starają się o dziecko, jest ze sobą spokrewniona. Niekiedy jednak partnerzy są ze sobą w odległy sposób spokrewnieni, o tym nie wiedząc.

Jak to możliwe?

Możliwe. Zauważyłam, że problem może dotyczyć partnerów mieszkających w małych miejscowościach, jeśli ich rodziny są tam zasiedziałe od wielu pokoleń. Kiedy widzę dziecko z chorobą rzadką, zawsze pytam o pokrewieństwo rodziców. Zwykle odpowiedź jest negatywna. Wtedy moje drugie pytanie brzmi: Czy Państwo pochodzą z tej samej miejscowości? Jeśli odpowiedź również jest negatywna, to pytam: A jak daleko od siebie są Państwa rodzinne miejscowości? Pada odpowiedź: 3 kilometry. Badania pokazują później, że rodzice mają dokładnie tę samą bardzo rzadką, niekiedy unikatową, mutację genetyczną, co świadczy o tym, że są dalekimi krewnymi.

Czy para planująca ciążę może się przebadać genetycznie, czy któreś z nich, a może oboje, jest nosicielem mutacji dla określonej choroby rzadkiej?

Tak, obecnie jest możliwe przeprowadzenie testów genetycznych w kierunku nosicielstwa mutacji dla chorób rzadkich dziedziczonych jako cecha autosomalna recesywna lub recesywna sprzężona z chromosomem X. Mogą to być testy w kierunku nosicielstwa najczęstszych mutacji, np. dla mukowiscydozy, czy rdzeniowego zaniku mięśni. Są też panele oparte o sekwencjonowanie nowej generacji, które pozwalają określić kilkaset mutacji dla szczególnie ciężkich chorób rzadkich wieku dziecięcego.

Medycyna robi ogromne postępy w ostatnich latach, a w przypadku tych chorób, ciągle wydaje się bezbronna. Dlaczego?

O chorobach rzadkich, mówi się niekiedy „sieroce”. Dlatego, że światowe firmy farmaceutyczne angażują swój potencjał i pieniądze w opracowanie terapii mających przede wszystkim zastosowanie dla masowego pacjenta, dla całego rynku. W przypadku chorób rzadkich mamy do czynienia z ogromnie dużymi kosztami opracowywania nowych leków, bo trzeba poznać nie tylko podłoże genetyczne, ale także to białko, którego brakuje. Trzeba znaleźć sposób na produkcję takiego enzymu, sposób dostarczenia do organizmu, muszą zostać przeprowadzone badania kliniczne. Pracuje nad tym sztab ludzi, a okazuje się, że na całym świecie jest co najwyżej kilkaset osób, które z danego leku będą mogły korzystać. To jest brutalny rachunek ekonomiczny! Leki na choroby rzadkie muszą być drogie. Roczny koszt leku dla jednej osoby chorej sięga 800 tysięcy, a nawet 2 milionów złotych. „Forbes” opublikował właśnie listę 11 najdroższych leków świata, wszystkie są przeznaczone do terapii chorób rzadkich, m.in., wymieniając począwszy od choroby najdroższej w leczeniu: napadowa nocna hemoglobinuria, choroba Huntera, choroba Maroteaux-Lamy, dziedziczny obrzęk naczynioruchowy, choroba Pompego, choroba Gauchera, choroba Fabry’ego, czy choroba Hurler. Firma, która opracowała najdroższy lek świata, leczący napadową nocną hemoglobinurię, prowadziła nad nim badania trwające 15 lat wydała na ten cel 800 milionów dolarów. A w całych Stanach Zjednoczonych choruje na tę chorobę zaledwie 800 osób.

Czy w związku z rzadkością tych chorób, one zawsze będą nieuleczalne, medycyna się nimi nie zajmie?

Wręcz przeciwnie, zajmie się i już zajmuje się nimi ze względu na ich ciężkość, ale inaczej, niż nam się wydaje. Tym bardziej, że dla stosunkowo niewielu chorób rzadkich jest możliwe leczenie poprzez podawanie leku, nawet niezwykle drogiego. Większość chorób rzadkich czeka na przełom, jakim będą różne formy terapii genowej. Podanie odpowiedniego genu, będzie oznaczało wyleczenie. Implant grupy komórek będzie można umieścić w chorym narządzie, albo gdzieś poza nim, na przykład pod skórą. Enzym, który powinien być produkowany w wątrobie, będzie produkowany gdzie indziej w organizmie. Ale nie w każdym przypadku chorób rzadkich ta terapia genowa będzie prosta. Jest to wielkie wyzwanie, na razie dla nauki.

Jak daleko jesteśmy od momentu, gdy genetycy będą poprawiali błędy natury?

Trudno powiedzieć. Wielokrotnie wydawało mi się już, że coś jest fantastyką naukową. Mijało kilka lat i wszyscy korzystamy z tej technologii, na przykład mikromacierzy.

Terapia genowa pozwoli tylko leczyć choroby rzadkie, czy nawet je wyeliminować?

Tu dochodzimy do kwestii etycznych. Na razie panuje powszechna zgoda, że nie powinno się ingerować w komórki rozrodcze. Czyli nawet, jeśli usuniemy objawy choroby u pacjenta, to on nadal będzie nosicielem wady genetycznej, którą będzie przekazywać swoim dzieciom. Przy niektórych typach dziedziczenia, nie będzie to miało znaczenia, o ile partner nie będzie miał mutacji tego samego genu. Przy innych - ryzyko będzie nawet 50%, że dziecko urodzi się z tą samą chorobą genetyczną i też będzie wymagało terapii. Wyeliminowanie chorób rzadkich oznaczałoby konieczność ingerencji w proces rozrodczy, a do tego podchodzi się bardzo ostrożnie, bo nie do końca też można przewidzieć skutki. Ale to może się kiedyś zmienić. W przeszłości uważano, że niedopuszczalne są jakiekolwiek zabiegi na ludzkim sercu. A dzisiaj operacje czy nawet przeszczepy tego organu są na porządku dziennym. Dlatego może kiedyś też dojdziemy do etapu, że lekarze powiedzą: naprawmy uszkodzony gen w komórce jajowej, bo dzięki temu urodzi się zdrowe dziecko. Na razie jest jednak duża ostrożność w tej kwestii.

Czy kiedyś przestaniemy obchodzić Dzień Chorób Rzadkich?

Dla niektórych chorób rzadkich jest szansa, że będziemy potrafili je leczyć. W innych przypadkach - tylko łagodzić ich skutki. Ale nie wyeliminujemy w 100% chorób rzadkich, osoby z chorobami rzadkimi zawsze będą wśród nas, dlatego Dzień Chorób Rzadkich będziemy obchodzić jeszcze przez wiele, wiele lat.