Centrum Genetyki Medycznej GENESIS zaprasza na wywiad z Profesor Anną Latos-Bieleńską - lekarzem specjalistą w dziedzinie genetyki klinicznej oraz specjalistą w dziedzinie laboratoryjnej genetyki medycznej
Czy obecnie, przy nowoczesnej diagnostyce genetycznej, przy dostępności wielu różnych testów genetycznych, konsultacja genetyczna jest nadal potrzebna?
Zdecydowanie tak, można nawet powiedzieć, że właśnie teraz jest szczególnie ważna. Testów genetycznych jest obecnie bardzo dużo, są one dostępne także komercyjnie, ale należy je starannie dobrać do danej sytuacji klinicznej, a potem zinterpretować wynik testu genetycznego w kontekście nie tylko rozpoznania klinicznego, ale także wywiadu rodzinnego.
Zatem konsultacja genetyczna zdecydowanie powinna być jeszcze przed badaniem genetycznym?
Tak. Odwrócenie kolejności, czyli najpierw badania genetyczne, a potem konsultacja genetyczna może nieść ryzyko, że badanie genetyczne nie spełni swojej roli. W Poradni Genetycznej widzimy sytuacje, że pacjent zgłasza się na pierwszą wizytę już z wynikami badań genetycznych w celu ich omówienia. Nierzadko stwierdzamy wówczas, że badania genetyczne zostały dobrane niewłaściwie. Dotyczy to szczególnie chorób rzadkich, których jest 6-8 tysięcy i dla właściwego doboru badań genetycznych nierzadko trzeba specjalistycznej wiedzy z zakresu genetyki klinicznej, a nawet dwóch specjalizacji: genetyki klinicznej i okulistyki, genetyki klinicznej i neurologii, genetyki klinicznej i pediatrii.
Jakie znaczenie ma konsultacja genetyczna przy stosowaniu nowoczesnych metod diagnostyki genetycznej – porównawczej hybrydyzacji genomowej do mikromacierzy (aCGH) oraz sekwencjonowaniu nowej generacji (NGS)?
Są to metody, które wniosły i nadal wnoszą zupełnie nową wiedzę dotyczącą udziału czynników genetycznych w patologii człowieka i które zmieniły diagnostykę genetyczną, zwłaszcza diagnostykę chorób rzadkich. Obie są „złotym standardem” w diagnostyce genetycznej chorób rzadkich, a biorąc pod uwagę fakt, że aż 80% chorób rzadkich to choroby genetyczne, trudno sobie wyobrazić diagnostykę genetyczną chorób rzadkich bez ich zastosowania. W Polsce obie metody są dostępne w pełnym zakresie, jednak nie są dotąd objęte refundacją przez NFZ.
Obie metody, przy ich ogromnej skuteczności, niosą ze sobą nierzadko trudności interpretacyjne i trzeba dużej wiedzy klinicznej, dobrej znajomości przebiegu choroby u danego pacjenta oraz znajomości bieżącego piśmiennictwa światowego, żeby móc wyciągnąć właściwe wnioski z wyników badań genetycznych i ustalić optymalną opiekę medyczną nad pacjentem.
Metoda aCGH jest stosowana w większości sytuacji klinicznych, w których wcześniej stosowano badanie kariotypu metodami cytogenetyki klasycznej (najczęściej w przypadku wad wrodzonych, dysmorfii, opóźnienia rozwoju, niepełnosprawności intelektualnej; w niepowodzeniach rozrodu do badania genetycznego materiału z poronienia samoistnego; w diagnostyce prenatalnej w przypadku stwierdzenia wady/wad u płodu). Metoda aCGH pozwala nie tylko na wykrycie dużych aberracji chromosomowych (trisomii, monosomii oraz niezrównoważonych aberracji struktury chromosomów – duplikacji i delecji), ale także zmian bardzo małych, submikroskopowych (zmiany typu CNV = Copy Number Variation). Wiele takich zmian submikroskopowych może być jednoznacznie zakwalifikowanych jako patogenne, powiązane z określonym obrazem klinicznym (np. mikrodelecja 22q11.2 w zespole DiGeorge’a). Zdarzają się jednak sytuacje, że mała zmiana typu CNV nie jest łatwa do interpretacji. Mogą to być zmiany o nieznanej patogenności, nie figurujące w genetycznych bazach danych - wówczas pomocne jest zbadanie, czy zmiana genetyczna występuje u innych osób w rodzinie czy jest de novo, wzięcie pod uwagę, czy w obrębie zmiany znajdują się geny i jakie, a wszystko to lekarz genetyk odnosi do obrazu klinicznego występującego u pacjenta. Sytuację komplikuje fakt, że zmiany typu CNV występują również u osób zdrowych i to także musi lekarz genetyk uwzględnić interpretując wynik badania w kontekście klinicznym.
Metoda aCGH może też być wstępnym badaniem przed przystąpieniem do diagnostyki metodą sekwencjonowania następnej generacji – ponieważ zmiany typu CNV mogą być także przyczyną chorób jednogenowych. W wielu sytuacjach klinicznych do badań metodą NGS przystępuje się dopiero po prawidłowym wyniku aCGH.
Metodą diagnostyki genetycznej, która stworzyła nowe, niespotykane wcześniej możliwości diagnostyki genetycznej chorób rzadkich, jest sekwencjonowanie następnej generacji (Next Generation Sequencing = NGS). Dobór właściwego testu genetycznego opartego na NGS jest znacznie trudniejszy, niż dobór aCGH, ponieważ przy NGS rozpoznanie kliniczne przed podjęciem badań genetycznych jest szczególnie ważne. Można dziś wybierać z setek testów NGS. Są to panele celowane NGS, stosowane wówczas, kiedy jest ustalone rozpoznanie kliniczne określonej choroby genetycznej spowodowanej mutacjami w dużych genach, rozpoznanie choroby o heterogennym podłożu molekularnym (choroba może być spowodowana mutacjami w wielu różnych genach), czy też w sytuacji, kiedy wprawdzie nie można ustalić rozpoznania klinicznego, ale u pacjenta występują objawy kliniczne wskazujące na określoną grupę chorób. Diagnostyka genetyczna dobrze dobranym panelem NGS jest niezwykle skuteczna, w niektórych chorobach o dobrze poznanym podłożu molekularnym sięga 80-90%.
Czy nie jest lepiej od razu zastosować metodę sekwencjonowania całego eksomu (WES)?
W diagnostyce genetycznej należy zachować kolejność badań genetycznych. W zależności od rozpoznania klinicznego, od podejrzenia określonej choroby genetycznej, stosuje się określoną kolejność testów genetycznych, zawsze dobierając metody adekwatne do danej sytuacji klinicznej. Niekiedy wystarczą proste metody (PCR, MLPA), kiedy indziej najwłaściwszą metodą jest aCGH czy panele NGS, a nierzadko rzeczywiście na dość wczesnym etapie diagnostyki genetycznej należy zastosować sekwencjonowanie całego eksomu (Whole Exome Sequencing = WES). Jest tak zwłaszcza wtedy, kiedy nie można dobrać właściwego panelu NGS, bo u pacjenta występuje wiele objawów z różnych narządów i układów lub wówczas, kiedy podłoże molekularne danej choroby/grupy chorób w ogóle nie jest poznane. Interpretacja wyniku badania WES jest trudniejsza, ponieważ to badanie wykrywa u osoby badanej wiele zmian genetycznych, w tym zmian niezwiązanych z daną sytuacją kliniczną, także wiele zmian o nieznanej patogenności i dopiero wnikliwa analiza fenotyp-genotyp przeprowadzona przez genetyka klinicznego (we współpracy z biotechnologiem i bioinformatykiem) pozwala na wyciągnięcie właściwych wniosków z badania. Zatem także w przypadku WES, decyzja o badaniu powinna zostać poprzedzona konsultacją genetyczną.
Czy są jakieś testy genetyczne dla celów medycznych, w których konsultacja genetyczna nie jest konieczna?
W praktyce coraz więcej testów genetycznych wykonywanych jest komercyjnie, z inicjatywy pacjenta. Świadomość znaczenia czynników genetycznych w predyspozycji do wielu chorób człowieka jest coraz większa i badania genetyczne są coraz częściej elementem dbałości o zdrowie własne i najbliższych. Przykładem testów genetycznych, które są często wykonywane z własnej inicjatywy pacjenta, są nieinwazyjne testy prenatalne oparte na badaniu płodowego DNA w krążeniu matki (np. test SANCO), test genetyczny w kierunku predyspozycji do celiakii, badanie w kierunku polimorfizmu Leiden, test genetyczny w kierunku najczęstszych dla populacji polskiej wariantów patogennych genu BRCA1, czy badania genetyczne u par planujących ciążę (test STID). Decydując się na tego rodzaju badanie genetyczne, pacjent powinien być dobrze zorientowany zarówno w możliwościach, jak i ograniczeniach danego testu, bo tym, co może mu zagrażać w takich przypadkach, jest niezrozumienie, co tak naprawdę prawidłowy wynik testu oznacza i w jakim zakresie jest możliwe uspokojenie się. Należy w tym miejscu zwrócić uwagę na korzystanie z właściwych źródeł informacji, nie należy bezkrytycznie ufać wszystkim zasobom Internetu, jako źródła informacji rekomendowane są strony internetowe towarzystw naukowych i jednostek ochrony zdrowia oraz portale, w których tekst jest pod nadzorem merytorycznym medycznych profesjonalistów.
Czy konsultacja genetyczna bez badań genetycznych również ma znaczenie?
Konsultacja genetyczna może mieć nierzadko przełomowe znaczenie dla zaplanowania właściwej opieki medycznej nad pacjentem. O znaczeniu konsultacji genetycznej w przypadku podejrzenia choroby rzadkiej i doboru metod diagnostyki genetycznej powiedziano wyżej. Ale znaczenie konsultacji genetycznej jest szersze. Podczas wizyty w poradni genetycznej lekarz genetyk zbiera dokładnie wywiad rodzinny, jest to wywiad nie tylko pod kątem sytuacji klinicznej związanej z celem wizyty (nowotwór u pacjenta lub w rodzinie, zaburzenia prokreacji, urodzenie dziecka z wadą wrodzoną, podejrzenie choroby rzadkiej i in.), ale także wywiad dotyczący wszystkich zdarzeń w rodzinie mogących mieć związek z zaburzeniami o podłożu genetycznym. Nierzadko zdarza się, że lekarz stwierdzi jakieś ryzyko genetyczne, z którego pacjent nie zdawał sobie sprawy i poszerzy diagnostykę genetyczną w tym kierunku. Para, która zgłasza się do poradni genetycznej z powodu niepowodzeń rozrodu może nie zdawać sobie sprawy z obciążenia rodzinnego nowotworami dziedzicznymi, a pacjent z nowotworem z tego, że w rodzinie występuje zagrożenie urodzenia dziecka z ciężką chorobą genetyczną. Konsultacja genetyczna umożliwia też wyjaśnienie wątpliwości pacjenta dotyczących ewentualnego zagrożenia chorobami genetycznymi i zwiększa u pacjenta poczucie bezpieczeństwa.
Bardzo dziękuję za rozmowę.
Umów się na konsultację z lekarzem genetykiem
 |
Prof. dr hab. med.
|
Specjalista w dziedzinie genetyki klinicznej
|
